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Richiesta di Adozione

Domanda di adozione cane

(ai sensi del regolamento adozione cani Delibera C.C. n. 67/2014)

Nome e Cognome *

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Italia

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Scrivi il nome ed il numero di Microchip del Cane che vorresti adottare *

Mi impegno al corretto trattamento del cane anche sul piano alimentare e veterinario mantenendolo presso la mia residenza o al seguente domicilio *

Inserisci i dati della residenza o del domicilio dove starà il cane

Indirizzo *

Informazioni aggiuntive

Città *

Stato / Regione *

CAP *

Italia

Nazione *

Mi impegno inoltre a comunicare, come previsto dalla legge, l’eventuale smarrimento o decesso del cane al competente servizio veterinario dell’ASP di Agrigento. Accetto le norme del “disciplinare per l’adozione a privato cittadini di cani randagi ricoverati nel canile convenzionato” e in particolare mi rendo disponibile a permettere ad incaricati del Comune di Agrigento o dell’Azienda ASP 1 di effettuare controlli presso la mia residenza o il mio domicilio per verificare lo stato di salute del cane. Mi impegno, altresì, a non cedere ad altri senza previa segnalazione all’ufficio competente del Comune di Agrigento e al servizio veterinario dell’ASP di Agrigento. *

Allega copia di Documento d'Identità valido (FRONTE) *

Allega copia di Documento d'Identità valido (RETRO) *

Autorizzazione trattamento dei dati personali *

Autorizzi il trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003 e del Regolamento UE 2016/679?